Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Palermo
Piazza Marina 61 - 90133 Palermo

p.c. 

al  Presidente della Commissione Tecnica spin off
dell’Università degli Studi di Palermo
 c/o 
Settore Rapporti con le Imprese e Terza Missione
SEDE

PROPOSTA DI  COSTITUZIONE DI UNO SPIN OFF  

 ACCADEMICO  /   DELL’ UNIVERSITÁ DI PALERMO

ai sensi vigente “Regolamento per la costituzione di spin-off dell’Università degli Studi di Palermo e di spin-off accademici” (D.R. n. 1752/2022 di emanazione della modifica del D.R. n. 2989/2016)

A) Dati dei soggetti fondatori:
(personale proponente lo spin-off che è strutturato o ha altri rapporti con l’Università degli Studi di Palermo: professori, ricercatori, titolari di assegni di ricerca, studenti dei corsi di dottorato, personale T.A.B. )
Nominativo del referente della proposta spin-off (Il referente sarà il soggetto di contatto tra l’Università e la società.)
1)	Nome e Cognome		
	Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.)		
	Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time)		
	Dipartimento 		
	Telefono		
	E-mail		

Nominativi degli altri soggetti fondatori

2)	Nome e Cognome		
	Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.)		
	Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time)		
	Dipartimento 		
	Telefono		
	E-mail		

3)	Nome e Cognome		
	Rapporto esistente con l’Università degli Studi di Palermo (es. P.O.,P.A.,  ricercatore, assegnista, dottorando, personale t.a.b.)		
	Regime di impegno attuale del docente o ricercatore (tempo pieno/definito) o per l’attività lavorativa del personale t.a.b. (tempo pieno/part-time)		
	Dipartimento 		
	Telefono		
	E-mail		

B) Dati degli altri soggetti partecipanti allo spin-off:
(elencare le altre persone fisiche che parteciperanno come soci alla proposta spin off)

1)	Nome e Cognome		
	Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.)		
	Telefono		
	E-mail		
			
2)	Nome e Cognome		
	Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.)		
	Telefono		
	E-mail		
			
3)	Nome e Cognome		
	Qualifica, titolo o tipo di attività (es. borsista, dottore di ricerca, ingegnere senior, ecc.)		
	Telefono		
	E-mail		

C) Enti o imprese partecipanti in qualità di socio allo spin-off:

1)	Ragione sociale		
2)	Ragione sociale		

D) Disponibilità di brevetti propri o altrui:
(elencare eventuali brevetti che s’intende utilizzare per l’attività di spin off)

1)	Tipo di brevetto(es. italiano, PCT, ecc.) e titolarità	

2)	Tipo di brevetto(es. italiano, PCT, ecc.) e titolarità		

Il sottoscritto (nome e cognome)______________________________________________________ 
in qualità di soggetto fondatore referente per la presente proposta 

CHIEDE

a codesta Commissione Tecnica Spin off di valutare la proposta di costituzione della società spin off riguardante l’idea imprenditoriale nominata e descritta in dettaglio nel Business Plan allegato e di cui si riportano sinteticamente le seguenti informazioni:

Denominazione o titolo della proposta		
Società di capitali da costituire o di recente costituzione (1) (2)
(1)	Se si tratta di società già costituita, specificare data di costituzione e PIVA. 
(2)	l’assunzione di cariche sociali o svolgimento di attività presso la società spin off  deve avvenire solo dopo il rilascio delle previste autorizzazioni, anche nel caso di società già costituita prima dell’attribuzione della qualifica di spin off.
		
Forma giuridica della società di capitali 	 	
Breve descrizione dei prodotti/servizi	 

Compagine sociale:

	Soggetti fondatori				
	Cognome	Nome	% quota socio	eventuale carica sociale o ruolo nella società che si prevede di assumere dopo l’autorizzazione	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
					
	Altri soggetti partecipanti (persone fisiche)				
	Cognome	Nome	% quota socio	eventuale carica sociale o ruolo nella società	
1.					
2.					
3.					
4.					
	Altri soggetti partecipanti (persone giuridiche)				
	Denominazione	P.IVA	% quota socio	specificare se si tratta di azienda /ente pubblico o privato	
1.					
2.					

Allegati:
●	business plan (3)
●	bozza di statuto
●	bozza di atto costitutivo
●	parere/delibera della struttura di provenienza
●	……

Il sottoscritto, nel trasmettere i dati si dichiara informato che i medesimi saranno trattati dall’Università degli Studi di Palermo ed esprime (secondo le modalità e i principi stabiliti dal Regolamento (UE) 679/2016 “GDPR- General Data Protection Regulation", dal D.Lgs. 30/6/2003, n. 196 e ss.mm.ii., il proprio consenso al loro trattamento per l’evasione della presente richiesta. Le informazioni relative ai trattamenti effettuati e per l’esercizio dei diritti degli interessati sulla protezione dei dati personali sono reperibili sul sito web dell'Ateneo all’indirizzo https://www.unipa.it/privacy/informativa/.

DATA									       FIRMA del Referente

 ____ / ____ / ________                                                                                  __________________________

NOTA : Non sono ammesse immagini della firma applicate sul file.

(3) Ai sensi del DM 168/2011 il Business Plan deve riportare: 
●	gli obiettivi;
●	il piano finanziario;
●	le prospettive economiche e il mercato di riferimento;
●	il carattere innovativo del progetto;
●	le qualita' tecnologiche e scientifiche del progetto;
●	la descrizione dei ruoli e delle mansioni dei professori e dei ricercatori coinvolti
●	eventuali dettagli sugli aspetti relativi alla  regolamentazione  della  proprietà intellettuale, resi compatibili con la disciplina in materia prevista dall'ateneo.