Title: REGOLAMENTO PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONI ALLO SVOLGIMENTO D’INCARICHI RETRIBUITI, NON COMPRESI NEI COMPITI E DOVERI D’UFF
Author: edu
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MODELLO DI DOMANDA PER IL PERSONALE DOCENTE

Al MAGNIFICO RETTORE 
dell’Università degli Studi di Palermo

OGGETTO: richiesta di autorizzazione allo svolgimento di incarico retribuito.

Il/La sottoscritto/a __________________________________, codice fiscale ________________________, nato/a a _______________________ il ___________________ dipendente di codesta Università in qualità di (ruolo) _________________________________ con regime di impegno a tempo pieno, presso (sede di servizio) ______________________________________________________________________________, chiede di essere autorizzato a svolgere il sotto specificato incarico retribuito:
committente ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
codice fiscale del committente ______________________________________________________
natura e oggetto dell’incarico _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
arco temporale durante il quale sarà svolto l’incarico ____________________________________
______________________________________________________________________________
presumibile impegno temporale, espresso in termini di ore o di giorni (dal____________________
al_____________________, n. ore_________________________________________________)
compenso previsto _______________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre che lo svolgimento dell’incarico:
-	non sussistono cause di incompatibilità (ai sensi dell'art. 53 D.Lgs 165/2001 e dell'art.11 L. 382/80 modificato dall'art. 3 della L. 118/89);
-	non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali di docente a tempo pieno;
-	non comporta l’utilizzo di  mezzi ed informazioni della propria struttura di servizio.
Palermo,
										Firma
								_____________________________

Il/La sottoscritto/a _________________________, qualora dovesse percepire per gli incarichi ricevuti (sia interni che esterni) un importo annuo lordo superiore a € 103291,38, si impegna a versare a codesta Amministrazione il 50% degli importi superiori a tale cifra (ai sensi dell'art. 1 comma 123, Legge n. 662/96).
						
Firma _______________________________